Der 2012 neu eingeführte Grundsatz „Beratung vor Regress“ bei erstmaligem Überschreiten der Richtgrößen für Arznei- und Heilmittel gemäß § 106 Abs. 5e Sozialgesetzbuch V (SGB V) gilt erst für Verfahren, in denen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses nach dem 25.10.2012 ergangen ist, hat nun das Bundessozialgericht festgestellt. Wirtschaftlichkeitsprüfungen richten sich grundsätzlich nach dem Recht, das im jeweiligen Prüfungszeitraum gegolten hat. Die Regelung über die Ersetzung der Regressfestsetzung durch eine individuelle Beratung ist erst zum 26.10.2012 in Kraft getreten und findet somit erstmals Anwendung auf Verfahren, die zu diesem Zeitpunkt in der Verwaltungsinstanz noch nicht abgeschlossen waren, d. h. entweder noch vor den Prüfungsstellen oder vor den Beschwerdeausschüssen anhängig waren.
Ferner wird ein Regress nur dann durch eine Beratung ersetzt, wenn es sich um eine erstmalige Überschreitung der Richtgrößen um 25 % handelt und diese nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Bei der Frage der Erstmaligkeit erfolgt keine „Nullstellung“ auf den Stand 2012. Vielmehr zählen auch Regressverfahren vor 2012 dazu. Erforderlich sei eine förmliche Feststellung der Prüfungsstelle. Zudem müsse der Arzt tatsächlich unwirtschaftlich gehandelt haben, d. h. die Regressfestsetzung durch die Prüfungsstelle darf nicht später durch den Beschwerdeausschuss oder ein Gericht wieder aufgehoben worden sein.
Quelle: Bundessozialgericht, Urteile vom 22.10.2014, Az: B 6 KA 8/14 R und B 6 KA 3/14 R (Terminbericht Nr. 47/14)