Das Bundessozialgericht (BSG) hat im Rahmen seiner Rechtsprechung zur Plausibilitätsprüfung als Unterfall der Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit durch die KV Stellung zu den Tages- und Quartalsprofilen und damit zusammenhängend zu den Prüfzeiten genommen. Anhand des Ordinationskomplexes hat es dargelegt, dass auch Leistungen, denen kein Tageszeitprofil zugeordnet worden ist, unter bestimmten Umständen für die Ermittlung der Tagesprofile herangezogen werden können.
Hier ist besondere Vorsicht geboten, weil die Abrechnungssoftware dies nicht unbedingt berücksichtigt und ausweist, so dass vor Abgabe der Quartalsabrechnung keine Warnung erfolgt!
Im Einzelnen:
Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes. Danach ist die Abrechnung eines Vertragsarztes falsch, wenn die Prüfung der von diesem Arzt an einem beliebigen Tag abgerechneten Leistungen erkennen lässt, dass diese unter Berücksichtigung des für die einzelnen Leistungen erforderlichen zeitlichen persönlichen Arbeitsaufwands so, wie sie abgerechnet worden sind, nicht erbracht sein können.
Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich seit dem 1.1.2005 aus § 8 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen (AbrPr-RL – DÄ 2004, A-2555). Eine Überprüfung nach § 12 erfolgt gemäß § 8 Abs 3 der Richtlinie, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt. Damit stehen Tages- und Quartalszeitprofil alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander.
Bei den in Anhang 3 des EBM-Ä festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung des BSG um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden. Von der Beachtung dieser Vorgabe kann im Regelfall ausgegangen werden, wenn die Prüfzeit die für die Ermittlung der Punktzahlen im EBM-Ä zugrunde gelegte Kalkulationszeit unterschreitet. Dabei ist maßgebend, dass die Kalkulationszeit die zeitliche Beanspruchung im Durchschnitt abbildet, während Prüfzeiten die Leistungsfähigkeit auch eines besonders erfahrenen und geübten Arztes bzw. Psychotherapeuten berücksichtigen. Dem entsprechen die in Anhang 3 zum EBM-Ä getroffenen Festlegungen für die Mehrzahl der Leistungen. Bei zeitgebundenen, nicht delegierbaren Leistungen werden Prüf- und Kalkulationszeit dagegen regelmäßig übereinstimmen. Selbst wenn in An-hang 3 zum EBM-Ä Prüfzeiten für solche zeitgebundenen Leistungen nicht ausdrücklich ausgewiesen sind, können die Zeitvorgaben aus der Leistungslegende zum Beweis dafür heran-gezogen werden, dass Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht ordnungsgemäß erbracht worden sein können
Grundsätzlich sind Leistungen, denen für das Tageszeitprofil keine Prüfzeit zugeordnet ist, bei der Erstellung des Tageszeitprofils außer Betracht zu lassen und spielen deshalb auch keine Rolle für die Frage, ob iS des § 8 Abs 3 AbrPr-RL die arbeitstägliche Arbeitszeit des Arztes „bei Tageszeitprofilen“ an mindestens 3 Tagen im Quartal die Grenze von 12 Stunden überschreitet.
Zum Ordinationskomplex hat das BSG dabei folgendes ausgeführt:
Grundsätzlich bleibt der Ordinationskomplex nach den GOP 18210 bis 18212 EBM-Ä bei der Ermittlung des Tageszeitprofils außer Betracht, so das BSG.
Etwas anderes gilt jedoch dann, wenn in der Leistungslegende des EBM-Ä oder in einer Anmerkung zu einer einzelnen GOP, die für das Tageszeitprofil keine Bedeutung hat, im Falle der gleichzeitigen Erbringung einer auch für das Tageszeitprofil relevanten Leistung insgesamt eine Mindestleistungszeit zugeordnet ist. Dass für eine solche Kombination einer nicht tageszeitprofilgeeigneten Leistung mit einer tageszeitprofilgeeigneten Leistung im Anhang 3 des EBM-Ä keine eigene Prüfzeit vorgesehen ist, ist unschädlich, wenn und soweit sich die verbindliche Mindestzeit für die Leistungserbringung aus dem EBM-Ä selbst, nämlich hier aus der Anmerkung zu GOP 18220 ergibt. Aus dem Umstand, dass der Abrechnung des Ordinationskomplexes neben der Beratung nach GOP 18220 eine Mindestzeit von (zusätzlichen) 10 Minuten zugeordnet ist, folgt notwendig, dass die Abrechnung des Ordinationskomplexes in dieser Konstellation auch für das Tageszeitprofil Bedeutung gewinnt. Wenn der Arzt an einem bestimmten Tag den für die Berechnung des Ordinationskomplexes obligaten Leistungsinhalt eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts erbringt und zusätzlich eine Beratung nach GOP 18220 abrechnet, muss dem an diesem Tag eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten zugrunde gelegen haben, und das ist für das Zeitprofil dieses Tages von Bedeutung.
Ärzte müssen daher stets sämtliche Zeitvorgaben berücksichtigen, nicht nur diejenigen, die sich speziell auf die Plausibilitätsprüfung beziehen.
Quelle: Bundessozialgericht, Urteile vom 24.10.2018, Az: B 6 KA 44/17 R und B 6 KA 43/17 R