Anlässlich einer Vergütungsstreitigkeit zwischen einer Krankenkasse und einem Krankenhaus hat das Sozialgericht (SG) Braunschweig ausgeführt, wann von einer berechtigten teilstationären Dialyse auszugehen ist:

Das sei nur der Fall, wenn die teilstationäre Erbringung der Leistung medizinisch erforderlich sei. Auch für die teilstationäre Krankenhausbehandlung gelte der sich aus § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V ergebende Grundsatz ambulant vor stationär. Wenn es für bestimmte Behandlungsformen Vorgaben durch medizinische Standards gebe, seien diese ausschlaggebend. Solche medizinischen Standards werden in der Regel durch anerkannte Fachgesellschaften gesetzt. Hier sei auf den Dialysestandard 2006 der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie e.V. abzustellen. Darauf, ob gegebenenfalls in der medizinischen Praxis von diesem Standard (häufig) abgewichen werde, könne es nicht ankommen. Wenn es darauf ankommen sollte, so müssten das die für das Fallpauschalensystem verantwortlichen Spitzenverbände regeln. Das könne zum Beispiel durch entsprechende Hinweise bei den jeweiligen OPS-Nummern geschehen. Der Dialysestandard 2006 sehe unter B. 6.4 vor, dass teilstationäre Dialysebehandlung anzuwenden sei bei Patienten mit zusätzlichen gesundheitlichen Risiken, bei denen aufgrund ihrer Erkrankung eine ambulante Zentrumsdialyse nicht möglich und eine Dialysebehandlung unter Klinikbedingungen mit engmaschiger, intensiver und fachübergreifender Betreuung und Überwachung erforderlich sei. Diese gesundheitlichen Risiken sind unter C. 2.8 im Einzelnen aufgeführt.

Ist eine teilstationäre Dialyse nach o.g. Kriterien nicht erforderlich, hat das Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung. Zudem drohen Abmahnungen, Unterlassungs- und Schadensersatzansprüche umliegender ambulanter Dialyseeinrichtungen.

Quelle: Sozialgericht Braunschweig, Urteil vom 23.01.2018, Az: S 54 KR 370/14

Abgrenzung teilstationäre – ambulante Dialyse